何延智1 丰芬2(1、 绵阳市中医院,四川 绵阳 621000; 2、成都中医药大学,四川 成都 610075) 摘要:目的:观察头针配合中药疗法治疗中偏瘫的临床治疗治疗效果。方法:以头皮针针刺为主,并根据康复的早期,后期辅以不同的中药疗法。结果:治愈45例占42.5%,显效36例占33.9%,好转25例占23.6%,无效0例占0%。结论:头针配合中药疗法治疗中风偏瘫有肯定的疗效,值得推广。关键词:头针;中药疗法;中风偏瘫 随着高血脂、高血糖、高血压等基础疾病的患病人数日益增加,中风病证成为目前临床上的常见病、多发病。中风在临床上具有发病率高,病残率高及病死率高的特点。中风病相当于西医的脑血管病是由于气血逆乱、产生风、火、痰、瘀异致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损,临床多以突然昏迷,半身不遂,口舌歪斜,言语塞蹇涩或不语,偏身麻木为主症。近年来我科用头针配合中药疗法,对106例中风患者进行治疗,取得较满意的效果,现汇报如下,供同道们参考。一、 临床资料106例中风偏瘫患者中,男42例,女64例,年龄最小16岁,最大78岁,45岁至65岁患者居多,来诊患者均经“CT”或“磁共振”诊断为脑栓塞的48例,脑血栓形成的有32例,脑出血26例(其中包括脑出血术后3例),主要表现为半身不遂,右侧肢体偏瘫46例,左侧肢体偏瘫者60例,其中伴不能言语或言语不利者50例,伴有中枢性面瘫78例,吞咽困难者34例,眩晕者41例,大小便功能障碍者20例。二、 治疗方法用28号针,1.5寸毫针针刺运动区、感觉区。运动区的上1/5治疗对侧下肢瘫痪,中2/5治疗对侧上肢瘫痪,下2/5治疗对侧中枢性面瘫,运动性失语,流口水,发音障碍。腰腿痛、麻木感觉异常及后头痛,颈项痛取对侧感觉区的上1/5,上肢疼痛麻木感觉异常,则取对侧感觉区中2/5,感觉区的下2/5则主治对侧头面部麻木疼痛等。伴言语不利或不能言语者加言语一区,言语二区,言语三区,伴眩晕者加针刺晕听中枢所在的晕听区,大小便失禁者配以双侧足运感区。针刺方法采用“三快针刺术”即进针快,捻针快,起针快。进针快包括飞针刺入和快速推进。一般每分钟捻转200次左右,只捻转不提插,持续0.5-1分钟,间隔5-10分钟再重复捻转,整个操作时间以30分钟为宜,头针治疗每天一次,15次为一疗程,休息3天后再进入下一疗程。在临床上我们将中风病情稳定后的前两个月称为康复早期,两月以后称为康复后期。早期拟方:生黄芪150g,当归尾100 g,赤芍100 g,桃红50 g,红花50 g,川芎150 g,地龙100 g,丹参100 g,天麻50 g,钩藤50 g。后期拟方:熟地100 g,龟板150 g,白芍100 g,自然铜40 g,寻骨风30 g,透骨消30 g,锁阳100 g,陈皮50 g,干姜60 g,杜仲100 g,牛膝100 g,川断50 g,以上两方均为每次10 g,每日3次分早、中、晚饭后半小时温服,一个月为一疗程,为使用方便多将药物打成粉末或制成蜜丸提供给患者。三、 疗效标准:1、 痊愈:无语言功能障碍,上下肢肌力达5级,活动自如,能参加日常工作劳动。2、 显效:上、下肢肌力达4级,肢体功能大部分恢复,下肢能独立柱杖行走,日常生活可自理,言语清楚或欠清晰。3、 好转:肢体功能部分恢复,日常生活需别人帮助、语言含糊不清。4、 无效:治疗前后肢体运动或语言无明显好转。四、 治疗结果本组痊愈45例占42.5%,显效36例占33.9%,好转25例占23.6%,无效0例占0%。五、 典型病例1、 杨×,女,16岁,中学生,因中考失利受父母责备,生气后导致突然口角歪斜、流涎、语言蹇涩,面部麻木。在当地医院经门诊针灸治疗三天后无效并出现渐进性的右侧肢体肌力减弱,吞咽困难,言语蹇涩不利。中医诊断为中风,中经络,西医诊断为急性脑出血,遂进行外科手术治疗共抽出颅内血液35ml,病情稳定一周后转入本科行头针及中药治疗,半月后可下地行走。坚持治疗三个疗程并嘱患者加强功能煅炼,肌力恢复至5级,肢体功能恢复正常,能完成大部分精细动作,言语清晰,生活自理达痊愈。2、 刘××,女,45岁,农民,患者因有二十年的风湿性关节炎病史,近两年来出现心悸,心前区不适,双下肢浮肿,听诊有舒张早期叹气样杂音,超声心动图提示风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,心房纤颤。于2001年10月10日无明显诱因出现左侧上下肢体偏瘫,左侧肢体感觉障碍伴感觉性失语,CT提示右侧大脑中动脉脑栓塞,中医诊断为中风,中经络,西医诊断为脑栓塞。经市中心医院治疗2周后疗效不显,于2001年11月25日入我科行头针及中药治疗。坚持治疗两个月后患者可站立行走,肌力4级,语言清楚,日常生活基本自理,达显效。六、 体会祖国医学认为中风主要是脏腑气血虚损,心、肝、脾、肾阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说“十二经脉,三百六十五络,其气血上于面而走空窍”。头和脑都是脏腑经络之气血汇聚的部位。“脑为髓之海”头部是调整全身气血的重要部位,针刺头皮部可广泛用于治疗脑源性疾病。现代医学根据尸解观察到主要脑回的位置与相应的刺激区位置相符合,进一步奠定了头皮针治疗中风的理论基础,在病变的大脑皮层针刺不仅能激活受损的脑细胞,并能引起神经生理功能的改变,使病人的脑电活动改善,建立侧支循环,促进脑血流量的增加,改善皮层病损区的供血供氧从而加速脑组织及患肢功能的恢复。本科所采用的中药方剂早期以补阳还五汤为基础方予以加减,用生黄芪大补脾胃之气令气旺血行,瘀去络通。当归尾长于活血且有化瘀不伤正之妙。川芎、赤芍、桃红、红花、丹参助归尾活血化瘀,天麻、钩藤平肝熄风,地龙通经活络。全方使气旺血行,活血不伤正,共奏补气活血化瘀通络之功。本方应用于中风早期能有效改善脑部血液循环,对抗脑水肿,保护脑组织。中风晚期本科中药治疗以虎潜丸为基础方,旨在滋阴潜阳,强筋壮骨,通经活络,多用于治疗中风后期肝肾不足所致的筋骨痿软症,有利于后期肢体功能的恢复。
⒈ 何延智 2 陈姣 唐宏智(⒈绵阳市中医院 四川绵阳 621000 ) (2.成都中医药大学 四川成都 610075) 摘要:目的:探讨用中医五联疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法:①针刺选穴治疗;②中药外敷疗法;③推拿手法治疗;④针刀治疗;⑤心理疏导。结果:观察患者120例,临床治愈80例占66.7%,显效27例占27.5%,有效13例占10.8%,无效0例占0%。结论:中医五联疗法治疗膝关节骨性关节炎临床疗效显著。关键词:膝关节骨性关节炎;针刺;中药外敷;推拿手法;针刀;心理疏导笔者观察膝关节骨性关节炎患者120例,其中包括来自5·12地震灾区的患者30例,运用中医综合五联疗法,包括针刺、推拿、中药外敷、针刀等治疗方法,尤其以针刀为特色,并对地震灾区病员进行心理疏导,在治疗上取得了较确切的疗效。1、 临床资料1.1 一般资料120例膝关节骨性关节炎患者中,男30例,女90例,最大年龄85岁,最小年龄40岁,平均年龄58岁。病程最长20年,最短5个月。单侧膝关节80例,双侧膝关节40例。其中来自地震灾区病员30例。1.2 诊断标准(西医):诊断标准用中国人民解放军总后勤部卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]为准:(1) 常为年龄较大,有创伤史者。(2) 常为静力失调,骨营养改变及年龄、体态、职业因素存在。(3) 发病缓慢,全身症状少,多为膝关节等个别关节受累。(4) 症状(疼痛从轻微到很严重,关节开始活动时疼,活动后减轻,负重和活动多时加重,睡醒后僵硬不特别明显或持久,膝软,股四头肌肌肉萎缩和肌张力下降等其中之一)。体征(活动受限;关节活动范围减少;摩擦音;压痛;肿胀等其中之一)。(5) X线及化验:早期常无异常所见,关节间隙可有轻度变窄,以内侧常见,或见髋骨上下缘有小的骨刺。较重者,关节间隙明显狭窄,软骨下骨板致密,关节边缘及髁间嵴明显增生,髌骨上下缘股四头肌肌腱和韧带附着处可见明显骨刺。化验检查:血沉、抗“O”、血尿酸一般在正常范围,关节液检查可见白细胞增多,偶见红细胞及软骨纤维碎片。关节液无细菌生长。2、治疗方法2.1 针刺结合中药外敷法:根据通经活络止痛的治疗原则,选取膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关及相应阿是穴,再根据不同证型取不同穴位:风重加血海、膈俞、风池;寒重加肾俞、关元;湿重加足三里、阴陵泉、水分;热重加大椎、曲池。患者取仰卧位,常规消毒穴位皮肤,用1.0~1.5寸毫针针刺各穴位,捻转得气后,用G6805型电针仪,将带有输出线的钢夹分别夹在关键几个穴位的针柄上与主机连通,主机外接220V交流电源,脉冲输出强度位60mA,频率2Hz,波形为连续波。另用羌活、秦艽、当归、桑枝、独活、川芎等各30g,打成粉末,熬成糊状,均匀涂抹在大小适中的纱布上,外敷于患者膝关节部,用TDP局部加热。每日针刺及外敷中药一次每次30min,每周治疗5次,停针2天,10次位一疗程,共治疗7~10个疗程。2.2 推拿手法:每次针刺完毕后,先用揉法、拿法及滾法各10分钟,充分放松双腿,重点是双膝关节,后分别点按膝眼、梁丘、阳陵泉、膝阳关及相应阿是穴各3次,在用拿髌骨、碾髌骨等手法各3次,过伸过屈膝关节3次后,再以揉法放松五分钟,结束推拿。2.3针刀结合推拿手法:当患者膝关节损伤已经较为严重,针刺方法已经无法起到治疗效果时,我们则采用针刀结合推拿手法来治疗。2.3.1 术前准备:患者需生命体征平稳、血常规、血糖、血沉均正常,心电图无明显异常。铺消毒巾,患者仰卧屈膝30度,膝下垫枕,用食指指尖找出压痛点,用龙胆紫标记,再用碘伏、酒精常规消毒。2.3.2 针刀治疗先肌肉注射白眉蛇毒血凝酶,增强患者凝血功能。在标记的每个痛点分别皮内注射局麻药,以减轻手术时的疼痛。用汉章针刀顺纤维方向刺入骨面或病灶部位,先纵行疏通3~4次,后横行铲剥3~4次,骨刺尖部铲磨4~5次,感针刀下有松动后出针刀,无菌棉球压迫针孔片刻。如系髌骨边缘,则斜刺达髌骨边缘骨面,先纵行剥离3~4次,后紧贴骨面上下疏通剥离边缘斜面3~4次;如系肌腱、韧带附着部,则采用间断纵向剥离及横行剥离法;如系腘窝部则需在孰知该部神经血管体表投影前提下才能行针刀治疗,严防损伤血管神经。[2]患者改取俯卧位,再次消毒后,用左手拇指下压,针体与皮肤垂直,针刀紧贴拇指甲刺入皮肤,深达骨面或半月板后角,进针过程无放射感,调转刀口线,使之与腘肌纤维方向一致,纵行剥离、横行铲剥。术毕,针孔处涂康臣欣(生物流体敷料)及创可贴。2.3.3 推拿手法针刀术后,患者仰卧,应用牵拉晃膝法,牵拉旋膝法,过伸和过屈膝关节和牵引状态下的推弹等手法,将膝内翻或外翻或屈伸功能障碍给予纠正,使膝关节内外恢复正常力学状态。[3]2.3.4 心理疏导对于患有此病的病员,多是长期生活在病痛的折磨下,身心备受摧残,有些更是丧失了生活的信心,特别是来自灾区的患者,更是承受着家园被摧毁后身心受损、经济上一无所有的严重打击。我们在治疗上,除了尽力减轻其经济上的负担外,也给予其正确的心理疏导与帮助,使其走出灾难的阴影,建立战胜病痛的自信和决心。3、 疗效标准(1) 临床治愈:临床症状消失,关节活动正常。(2) 显效:关节疼痛明显减轻,肿胀基本消失,关节活动正常。(3) 有效:疼痛、肿胀、膝关节活动好转。(4) 无效:治疗前后症状体征无变化。4、 治疗结果本组120例,临床治愈80例战66.7%,显效27例占27.5%,有效13例占10.8%,无效0例占0%。5、 体会膝关节骨性关节炎是中老年人的多发病之一,临床表现为膝关节疼痛、肿胀、畸形和功能障碍为主,活动时疼痛加重。膝关节是人体行走、站立的主要承重关节,其运动量大,是人体最复杂的运动型关节,负重多,其周围软组织容易受到重力劳损,而产生病变。本病属中医“痹证”范畴,《杂病源流论·诸病源流》谓:“痹者,闭也。三气杂至,壅闭经络血气不行,不能随时驱散,故久而为痹。”本病多因年老体虚,肝肾亏虚,筋骨失养所致。由于地震灾难后发病的病人则多是由于风、寒、湿三邪乘虚入侵人体,致使经络阻滞不通,气血运行不畅而产生肿胀、僵硬和疼痛。根据针刺治疗通经络、调气血,以疏风散寒、化湿清热,使痹可蠲的原则,选取相关穴位进行治疗。行痹者兼活血祛风,取“血行风自灭”之义;痛痹者兼温经散寒,益火之原,助阳驱寒;湿痹者兼健脾除湿;热痹者兼清热消肿。中药采用羌活、秦艽、当归、桑枝、独活、川芎等组成的药膏具有温经散寒、活血化瘀、宣痹通络的作用,再借助TDP加热,增加局部血循,促进药物的吸收。最后用特殊的推拿手法舒筋活络、松解粘连以达到治病镇痛的效果。当以上方法仍无法起效时,我们则用针刀配合推拿手法来纠正膝关节的病理变化。针刀医学认为慢性软组织损伤的根本病因是人体的动态平衡失调,造成动态平衡失调的病理因素有4类,即粘连、挛缩、瘢痕和堵塞。[4]由于膝关节的动态平衡失调,而出现了保护性的骨质增生,产生高应力点(即骨质增生最严重处)。针刀医学认为骨质增生根本原因是人体内力学状态的异常变化——人体内力平衡失调。[5]并且有临床试验已成功证明:骨性关节炎的根本原因是“关节内力平衡失调”。[6]膝关节骨性关节炎的根本病因在于“膝关节内力平衡失调”。针刀治疗本病的关键在于恢复膝关节的内力平衡。治疗时采用针刀闭合松解术,用针刀直接剥离病灶部位粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕等方法,缓解膝部肌群的痉挛,减少关节内压力,从而恢复膝关节软组织的动态平衡,重新建立正常的力学平衡,从而消除骨质增生的病因。根据“不松则痛,松则不痛”的原理,我们对肌腱筋膜高应力点处进行松解减张,配合牵引制动,手法解锁,[7]可最终达到治疗效果。在疾病治疗过程中,建立患者信心是至关重要的,特别是地震灾区病患身心均受到严重伤害,需要医者更多的关心和体贴,我们在治疗其疾病的同时应努力恢复其对生活的坚持,更加积极勇敢面对未来。综上所述,针刺、推拿、中药外敷和针刀等治疗方法的综合运用,可互补不足,加强疗效,外加心理疏导,增强患者自信,可收到增强疗效,缩短病程之良效。【参考文献】[1]、中国人民解放军总后勤部卫生部编.《临床疾病诊断依据治愈好转标准》.北京人民军区出版社,1987年第一版:713.[2]、刘玉生,熊健,魏琴.针刀加关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎.科学之友,2007,4:199.[3]、朱汉章.针刀医学概述. 科学之友,2007,4:5-20.[4]、朱汉章.针刀医学概述. 科学之友,2007,4:5-20.[5]、朱汉章.针刀医学基础理论体系的形成与完善. 科学之友,2007,4:21-25.[6]、北京中医药大学.针刀治疗骨性关节炎机理的临床试验研究鉴定. 科学之友, 2007,4:53-54.[7]、董福慧等著.皮神经卡压综合症.北京科技出版社出版,2002,4.
绵阳市中医院 何延智(1)成都中医药大学康 靓(2)[摘要] 对于类风湿性关节炎的诊疗易走入误区这一现象,本文针对性的指出一些常见的临床医生诊疗误区,并结合笔者多年的临床经验提出一些防止的办法和几点建议,意在对临床诊疗RA技术的提高有所帮助。[关键词] 类风湿性关节炎;诊疗误区;展望1 概述类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis RA)是一种以慢性关节炎病理变化为特征的自身免疫性疾病,是免疫调节功能紊乱所致的炎性反应性疾病.该病主要临床表现为外周关节持续性和进行性的滑膜炎,继而可引起关节软骨破坏或骨侵蚀,造成关节强直、畸形、功能丧失甚至残废[1] ,可以累及到心、肺、肾、动脉、神经及眼等。类风湿性关节炎的病程有的呈自限性,有的呈顽固进展,是现代临床常见而又十分难治的一类疾病,不论是诊断还是治疗该病都有一定的难度。国内RA的患病率在0.3-0.4%,推测国内大概有五百万RA患者。目前广泛采用的类风湿疾病的诊断标准是根据1987年美国风湿病学会所修订的诊断标准,对本病诊断的敏感性及特异性均在90%以上。但由于该病的研究尚处在发展阶段,并且一般非专科医生不容易早期发现该病,以至临床上出现误诊、漏诊的现象,直接给患者带来不良后果,甚至致残或死亡。因此对于RA的诊疗水平提高迫在眉睫,笔者在查阅文献的基础上并结合自身多年临床所得,提出在RA临床诊疗中常见的误区及几点建议,实为抛砖引玉之见。2 类风湿性关节炎常见的诊疗误区2.1 诊断上较大程度依赖于实验室检查结果 诊断RA的几个实验室指标有RF(类风湿因子),ESR(血沉,即红细胞沉降率),CRP(C-反应蛋白),ANA(抗核抗体)等等。其中有临床医生易把RF阳性指标作为确诊RA的依据,而事实上,RF阳性不一定就患RA,相反RF阴性未必就不是RA。RF是诊断RA的重要血清学标准之一,但不是唯一的标准,因5%的正常人,尤其是60岁以上的老年人RF可以呈阳性,且RA阳性亦可在许多的其他疾病中出现,如自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎等),感染性疾病(细菌性心内膜炎、结核、麻风、传染性肝炎、血吸虫病),非感染性疾病:弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、慢性活动性肝炎、结节病、巨球蛋白血症等。所以不能单纯依赖阳性指标诊断,但也不能否定它的确具有一定的诊断价值。值得肯定的是,RF滴度越高,对RA的诊断特异性越高。2.2 有症状无实验室检查的指标证明就不能诊断为RA 在临床中有些医生习惯了机械条款式的诊断疾病的方式,但是这种方法应用在RA的诊断中是不可行的,因为事实上RA早期的临床症状不典型,RF阴性,X线无改变,,用非甾体抗炎药(NSAIDs)关节症状可好转,40-50岁女性高发,可能查到已有骨性关节炎等[3]。病人可能只具备一定的临床症状,这时候就需要靠临床医生的经验,结合具体症状,如以对称性的或单一的关节红肿热痛伴晨僵的症状等来确定患者是否患RA。反之,如果仅凭实验室数据与临床症状不符就否认RA可能导致漏诊。2.3 过分强调分型论治 类风湿性关节炎属中医痹证范畴。风寒湿三气杂至合而为痹。气血虚弱、感受外邪、邪阻经络、血脉瘀阻是本病的特点[4] 。按照传统中医理论可将RA分为活动期和缓解期。活动期的临床症状明显,而缓解期则为急性发作经过治疗后,病情相对稳定时期,关节或已变形,或不痛不肿,寒热不甚明显。急性发作期,病位在表,症状表现以邪实为主。慢性缓解期,病位在里,临床以正虚为主或为正虚邪恋。RA是种寒热错杂、虚实夹杂之病,虽然有不同的阶段,但在各阶段并非单纯的表现为一个证型,所以应当全面考虑症状制定相应的方药。而杜绝机械化操作。2.4 对于药物的使用过分谨慎,用药种类单一 目前运用于临床上的治疗RA的药物大致有以下几种:①非甾体类抗炎药,如布洛芬、、消炎痛、扶他林等;②慢作用药(抗风湿药),如氨甲喋呤、硫唑嘌呤、氯喹、柳氮磺氨嘧啶等;③糖皮质激素类药;④非上述药,包括一些新开发出来的中成药,如正清风痛宁等。在前三种药中,第一种药属于抗炎药,其抗炎作用大多都是通过抑制前列腺素E2 ,它对类风湿性关节炎的免疫反应并无影响,所以并不能控制病情,不能阻止病情的发展,但是有不少医生长期反复的使用该类药,而不敢使用后两种药,因为害怕使用了这两种药会产生不良的后果。事实上,不论是糖皮质激素类还是抗风湿类药物都是可以使用的。对于激素类药物,在RA中是有绝对适应症的:(1)类风湿性关节炎血管炎[5]"包括多发性单神经炎、综合征、类风湿肺及浆膜炎等"(2)过渡治疗:在其他药物(如改变病情药物)尚未起效时,重症类风湿性关节炎患者,可用小量激素缓解病情,如给予泼尼松10mg/d.待症状缓解后,逐渐减量[5](3)局部应用:关节腔内注射可有效缓解关节炎症。近年来的研究发现,小剂量(≤7.5mg/d)泼尼松可缓解类风湿性关节炎患者的关节症状,并减缓关节的侵蚀性改变[6]应用疗程可长至2年,之后逐渐减量,甚至低至2.5mg/d。大量研究证明,在此剂量下,患者因激素引起副作用的发生率明显减少[6]。所以要达到相对安全的使用激素类药物也不是不可能的。而对于抗风湿药,可能是由于在临床上使用的太少缺乏强有力的疗效肯定,所以非专科医生则不敢轻易尝试。不管抗风湿药确切药效如何,它从不同的环节对引起类风湿关节炎的免疫反应发挥了作用。国外主张一旦确定RA,在骨关节发生破坏之前就应及早使用本类药。并且联合用药。另外,联合用药比单纯用药要好,这点尤为值得临床医生注意。2.5 过分依赖或滥用激素 有的医生在诊疗中,不管病人RA病情处于活动期还是静止期均大量使用激素。笔者曾见过有的医生为患者一天开出的激素用量多达80mg(无内脏病变的前提下)。殊不知过量使用激素可以导致关节畸形加重,骨质疏松,病人水、盐、糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱,也可诱发或加重消化性溃疡、感染,部分可诱发神经系统病变等严重的后果。2.6 否认中医中药的治本作用 部分临床医生认为风湿病为难治性疾病,中医中药不可能达到治本的作用,但事实证明,中医中药是可以治本的,我国著名中医专家焦树德教授采用补肾祛寒治尫汤进行治疗肾虚寒盛证就取得了良好的效果。该方以经方桂枝芍药知母汤合虎骨散加减变化而成。以治本为主,兼顾其标,辨病辨证,整体治疗。由此可见,否认中医中药不治本的作用的观点是片面的。相反,中医中药在治疗RA中发挥了重要的作用,这是西医不可替代的。2.7 不注重心理疗法的作用及认知食物过敏可导致关节炎加重 虽说RA不是心理疾病,但是心理治疗有一定的作用。因为类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病,精神状态对人体的免疫功能有一定的影响。有的患者经过治疗疗效不显著,一定程度上和心理有关,是心理上打了败仗。其实类风湿大致预后有三类:恶性类风湿,而这种病人只占10%,治疗效果差但可缓解症状;慢性病程性类风湿,这种患者通过合理治疗可以获得满意疗效;另有10%病人可在首次疾病发作后自发性缓解消退。所以患者应当乐观对待RA。而有的RA患者由于长期受疾病的折磨,往往丧失了治疗的信心,悲观失望的情绪自然对治疗不利。所以,不论是医务人员还是病员家属,必须深切同情并关怀患者的治疗和生活,鼓励患者增强信心,乐观积极的面对疾病,督促患者制定一个长期与疾病作斗争的计划,密切配合医生坚持治疗,以争取最好的疗效。由此可见,心理疗法应当是本病治疗方案中的重要组成部分。另外在临床上要认真对待患者有关食物的摄取和关节炎的严重性之间关系的抱怨并避免过敏会引起不良反应的食品。据挪威科学家佩尔布兰采格最新研究发现:类风湿关节炎患者全身免疫反应和肠胃免疫反应都不正常,血液和肠液样本中的抗体水平高得惊人,尤为是食用牛奶、鸡蛋、猪肉和鱼类食品之后。这些食品过敏可导致类风湿关节炎加重。其实在中医经典文献中都有“忌口”之说,充分证明了中医药治疗疑难病的实用性和科学性。 2.8 关节畸形即诊断为RA 个别医生认为只要出现关节畸形就诊断为RA。其实不然,多发性鹅颈样和钮孔花样畸形、掌指关节尺侧偏移及远端尺骨背侧半脱位是类风湿性关节炎的特征性改变[7]。但是血清阴性病如强直性脊柱炎、银屑病关节炎,甚至骨性关节炎均可能引起关节畸形[8],出现类似表现。所以不能单纯依此为RA诊断依据。2.9 与类似疾病的鉴别相混淆 临床上,有的医务工作者易将RA与其他类似疾病相混淆。例如原发性干燥综合征、骨关节炎、强直性脊柱炎(AS)等。原发性干燥综合征患者60%有关节痛,至少有50%的RF滴度增高,但由于它主要侵犯外分泌腺体,尤其是唾液腺、泪腺为主,所以会有相应的临床症状和体征。骨关节炎中的Heberden结节、Bouchard结节引起的关节肿胀与RA的是不同的。并且骨关节炎多影响到远端指尖关节,而类风湿关节炎多影响腕、掌指关节。从年龄角度上看,骨关节炎主要发生在老年人,而RA可发生在各个年龄段。强直性脊柱炎好发于男性,主要累及脊柱关节,呈轴性分布,缺乏皮下结节,RF检测阴性, 人白细胞抗原(HLA-B27)阳性率很高,有助于鉴别。3 发现与展望综合上述可以发现,RA的临床诊断相当的重要,正确的诊断有助于指导医务人员合理的用药,可以有效的控制病人病情发展,提高患者的生活质量。另一方面,RA的正确诊断,避免了由于因用药失误而对病人身体造成的损害和不必要的花费。此外,合理的用药方案和心理治疗及食物忌口也是不可忽略的环节。笔者认为,在诊断类风湿性关节炎时,应当坚持以病史及临床表现为主要诊断依据,以实验室阳性指标为辅,综合分析;在治疗RA时应当在正确诊断基础上合理用药,最好是中西医结合治疗、内外治结合治疗,以中医中药及外治为主,积极阻止病情发展,避免不合理用药。中医作为一门博大精深的医学,必然有更好的治疗方法等待大家去发掘。久痛入络、久痛多瘀、久病多虚、久必入肾是风湿类疾病的共性。利用好这四个特点深入探索,必将更好指导临床医生治疗RA,从而为攻克本病提供新的诊断思路和方法。中医的疗效较好,毒副作用较小,因此从中医领域进一步寻求治疗RA有广阔的发展空间。笔者在搜集临床资料中发现,只要作到早期发现、早期合理治疗,40%的类风湿患者是有康复的可能。此外,笔者建议,应当加大对群众的风湿免疫疾病预防卫生保健知识的宣传,同时也希望从事风湿病研究的相关人士能够从中医的角度,恰当的结合西医一些观点进一步修订出适合于本国医疗特色的诊疗方案,使之更适合国内临床医生,特别是基层医生的需求,以期提高本病的诊断和治疗水平,达到“未病先防、既病防变”,从而为国家节约医疗资源,亦是为患者解决了看病难、看病贵,或因病致残、因病返贫的问题。参考文献:[1] 吴启富.类风湿性关节炎中西医结合治疗前景[J].中国中西医结合杂志,2002,22(8):565[2] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, Healey LA, Kaplan SR, Liang MH, Luthra HS, et al. 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何延智1,谢蕊21、绵阳市中医院,四川 绵阳 621000 2、成都中医药大学,四川 成都 610075摘要:目的:观察针刺配合正清风痛宁注射液穴位注射治疗类风湿关节炎的疗效。方法:运用毫针针刺腧穴配合穴位注射治疗类风湿关节炎300例,7天为1疗程。结果:治疗5个疗程后统计疗效。结果显示:治愈56例(18.67%),显效168例(56.00%),好转65例(21.67%),无效11例(3.67%),总有效率96.33%。结论:针刺配合穴位注射治疗类风湿关节炎疗效较好。关键词:类风湿关节炎;毫针针刺;穴位注射 类风湿关节炎(RA)是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病,其特征性症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降,病变呈持续、反复发作的过程。RA可发生在任何年龄,但是随着年龄的增高,其发病率也随之增加,女性高发年龄为45~54岁,然后保持不变;而男性随年龄增加而逐渐增加。性别与RA的发病有很大关系,女性为男性的3倍。我们运用毫针针刺配合穴位注射治疗类风湿关节炎患者300例,疗效满意,现介绍如下:1.临床资料 300例患者均为四川省绵阳市中医院风湿免疫科门诊患者,其中女性210例,男性90例,全部病例均符合1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎的诊断标准【1】。①关节及周围晨僵持续至少1h(每天),病程至少6周。②左侧或右侧近端指间关节,掌指关节、腕、肘、膝、踝、跖趾关节中3个或3个以上关节炎,至少6周。③腕关节、掌指关节、近端指间关节中,至少有1个关节肿胀,至少6周。④对称性关节肿(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称)至少6周。⑤在骨突部分,伸肌表面或关节周围有类风湿皮下结节。⑥在手和腕的后前位上有关节及其临近部位明确的骨质脱钙或骨质侵蚀。⑦类风湿因子阳性(滴度>1:20)。上述7项中,符合4项即可诊断。 纳入标准:①符合以上标准者。②年龄28~75岁。 排除标准:①不符合上述诊断和纳入标准者。②孕妇或哺乳期妇女,支气管哮喘患者,低血压患者。③对正清风痛宁注射液不良反应严重者。2.治疗方法2.1取穴2.1.1主穴:手三里、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、阴陵泉、太冲2.1.2 配穴:三阴交、肿痛关节局部腧穴(肩髃、肩髎、肩前、肩贞、外关、八邪、膝眼、解溪、八风等)2.2操作方法:令患者仰卧位,穴位严格消毒后用华佗牌不锈钢针刺入各穴位0.5-1.5寸,行捻转手法,得气后使用G6805型电子治疗仪,将夹带输出线的钢夹分别夹在针柄上,与主机联通,主机外接220V交流电源,使用低频脉冲电刺激(输出强度:60mA,频率:2Hz,波形:疏密波,时间:30-40min),配合TDP照射,起针后在肿痛关节及其周围擦青鹏膏剂(青藏林芝奇正藏药厂生产,批号:国药准字Z54020140)。每日1次,7天为1疗程。2.3穴位注射:取曲池穴。药物:正清风痛宁注射液2支(湖南正清制药集团股份有限公司生产,每支2ml,批号:国药准字Z43020279)。操作:患者坐位,双前臂交叉于胸前,用5ml一次性注射器抽取上述药液。做皮肤常规消毒,将注射针头与皮肤呈90°刺入0.3-0.5寸,提插得气后回抽无回血便可将药液徐徐推入,两侧曲池各2ml,1天1次。3.治疗效果3.1疗效判定标准【2】临床治愈:⑴症状全部消失,功能活动恢复正常;⑵主要实验指标(ESR、抗 “O”、RF)正常显效:⑴全部症状消失,或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作;⑵实验室检查结果基本正常好转:⑴主要症状基本消失,主要关节功能基本恢复或明显进步,生活不能自理转为能够自理。或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复。⑵实验室检查无明显变化 无效:和治疗前相比,各方面均无进步。3.2治疗效果3.2.1疗效:治愈56例(18.67%),显效168例(56.00%),好转65例(21.67%),无效11例(3.67%),总有效率96.33%。3.2.2治疗前后治疗前后实验室检查情况比较见表1。 表1 治疗前后治疗前后实验室检查情况比较(х±s)类风湿因子(滴度)血沉(mm/h)抗“O”(U)治疗前2.83±0.3234.45±9.6817.55±8.92治疗后1.24±0.4215.25±2.679.23±2.594.讨论 中医学中,类风湿关节炎属于痹症范围,并有历节风、白虎历节、骨痹等名称,认为系风寒湿三气杂侵、经络气血痹阻于骨节之中所致,治疗应祛风除湿、化痰通络、补益气血而造。临床药物治疗用糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体消炎镇痛药虽可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解、改善关节功能,但不能根治本病,长期使用造成的依赖性导致停药反跳及出现骨质破坏、肝肾、胃肠道损伤、结缔组织系统损伤更比比皆是。中医针刺的良性双向调节作用则具有显著优势,其治病求本,无依赖性及副作用,对RA疗效较好。手三里、曲池、合谷足三里均为手阳明经穴,能补益气血,调整脾胃,畅通气机,通经活络。筋会阳陵泉,可治疗一切经筋病变及四肢关节病变。双合谷、双太冲合称“四关穴”,具通关开窍、平肝熄风主治一切疑难杂症之效。阴陵泉为足太阴脾经合穴,健脾除湿之首选。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴,可壮筋骨、养肌肉、利骨节。 正清风痛宁注射液的有效成分为盐酸青藤碱具有祛风除湿,通经活络,消肿止痛作用,尤其是对晨僵、握力、疼痛、肿胀、血沉 RF等都有明显的降低效果,对免疫具有双向调节作用。 穴位注射能通过针刺穴位刺激很多感受器,集针刺与药物的治疗作用于一体,二者相互协同,从而更好地通经活络、消肿止痛。 针刺穴位配合TDP照射和擦药可加快病变关节的血液循环,消除局部水肿和炎性反应,从而达到消肿止痛的作用。针刺肿痛关节局部腧穴可通过调节关节腔内高压,消除滑膜肿胀,抑制滑膜翳的形成,明显改善RA患者晨僵、关节肿痛及功能活动,降低ESR、抗 “O”、RF等实验室指标。 另外,关节炎症引起的关节周围粘连严重,造成患者关节功能障碍者可行小针刀直接剥离粘连、松解挛缩、疏通堵塞、刮除瘢痕。从而重新建立关节软组织的动态平衡和力学平衡。参考文献:1、蒋明,朱立平,林小易等.风湿病学上册【M】.北京:科学出版社,1996.7892、吴少桢,吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定(标准)【S】.中国中医药出版社,1999.351-353
四川省绵阳市中医院 (621000) 何延智 提要:中药风湿宁浸膏胶囊制剂(FSN)治疗活动期类风湿(RA)寒热错杂证,临床观察分为治疗组40例服FSN,对照组20例服雷公藤多甙片(TWP),总体疗效FSN治疗组有效率为82.5%,对照组有效率为45%,两组疗效比较,FSN明显优于TWP。 主题词:风湿宁(FSN)活动期RA寒热错杂证 临床研究一、病例选择1.诊断标准1.1西医诊断标准以1987年美国风湿病学会修订的类风湿关节炎诊断为依据。1.2活动性诊断标准⑴血沉大于20mm/h⑵粘蛋白大于900mg.L⑶类风湿因子阳性⑷C反应蛋白大于8200mg/L符合RA诊断标准,并具备上述指标之一者,为活动性RA。 1.3中医辨证诊断标准依据1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》为诊断标准,本疗效宜用于“痹症”的寒热错杂证,故本研究以寒热错杂痹症患者为限。寒热错杂证诊断标准如下:⑴肌肉关节疼痛,局部触之发热但自觉畏寒;⑵肌肉关节疼痛,触之不热但自觉发热,全身热象不显;⑶舌苔白或黄或黄白相兼;⑷脉弦数。具备⑴ 或⑵ 参照⑶ 或 ⑷ 辨证即可确立。2.纳入标准 ⑴符合上述西医病名及中医证候诊断标准者; ⑵经中西药内服治疗疗效不佳,或有严重毒副反应,不能坚持治疗者; ⑶关节功能尚未致残的活动期患者。3. 排除标准 ⑴ 不符合中西医诊断标准者;⑵关节功能已致残的晚期患者;⑶静止期患者;⑷因药物毒副作用或治疗不当,已造成多系统病变而失去治疗价值者。二、治疗方法将符合纳入排除标准的RA患者60例,按随机化的原则分为风湿宁治疗组(简称治疗组,40例)和雷公藤多甙片对照组(简称对照组,20例)。要求各组病例在年龄、病程及病情等因素之间不具备有明显的差异。 三、观察指标1. 主要临床指标 ⑴晨僵时间:以分钟计: ⑵关节肿胀数:以关节肿胀的总数目(个);⑶关节指数:肿痛关节与只肿不痛,或只痛不肿关节的总和(个);⑷握力:用血压计测,先打气至20mmHg,读数减去20,测左右手相加除2,求出平均数;⑸步行20米时间:以量尽快速度走步20米所需的时间,以秒计; ⑹关节功能:分五级,O级:活动自如;Ⅰ级:关节活动受限1/5;Ⅱ级关节活动受限2/5,III级活动关节受限3/5;Ⅳ级:关节活动受限4/5或固定。(与患者对侧无病变关节或健康人相同的正常关节相比较而估计)。2.主要理化指标 ⑴血沉:用Westergren\"s法检测 ⑵粘蛋白:用Winzler\"s法检测 ⑶类风湿因子:用免疫胶乳试剂检测 ⑷C反应蛋白:用ELISA法检测四、疗效评价标准 疗效评定标准根据卫生部(87)卫药第32号文件《中药治疗痹证的临床研究指导原则》,参照《痹症论治学》、《类风湿关节炎》有关内容拟定。1、 临床治愈:关节肿痛消失,关节功能至少恢复到I,主要理化指标基本正常,疗效平均指数(%)减少(降低)90%以上。2、 显效:多数关节肿痛减轻,关节功能至少恢复到II级,主要理化指标接近正常,疗效平均指数减少60%以上。3、 有效:多数关节肿痛减轻,主要理化指标趋向好转,类风湿活动基本控制,关节功能逐渐恢复,疗效平均指数减少30%以上。4、无效:病情无减轻,主要化验指标无好转,疗效平均指数不足30%或出现负值(即加重) 疗效平均指数是将各项指标减少的百分数(RP)相加除各观察阳性项目的总个数(N)。各项RP的具体计算方法参照张进玉法。五、统计方法 所有数据均采用SPSS10.0统计软件进行分析。计量资料采用t检验,计数资料采用X检验,等级资料Ridit分析。六、研究结果1.两组病例治疗前可比性 治疗组男性17例、女性23例;年龄最大66岁,最小17岁;病程最长21年,最短17个月。对照组男性8例,女性12例;年龄最大61岁,最小19岁;病程最长22年,最短21个月。两组病例的年龄及病程情况见表1: 表1 两组病例年龄及病程比较(X±S) 组别 病例数 年龄(岁) 病程(月)治疗组 40例 43.56±14.32 61.53±45.12对照组 20例 41.97±16.18 59.68±48.02 注:经统计学检验,两组病例无显著差异(P>0.05)2. 两组病例主要临床指标的比较 表2 两组病例年龄主要临床指标的比较(X±S)组别 病例数 晨僵时间 关节肿胀度 关节指数 步行20米时间 握力 (个) (分) (个) (个) (秒) (mmHg)治疗组 40 110.02±87.13 6.58±1.39 12.69±2.39 56.34±31.63 46.25±11.26 对照组 20 98.76±85.98 7.45±1.96 11.36±2.13 61.03±29.67 45.98±12.35注:经统计学检验,两组病例无显著差异(P>0.05)3. 两组病例关节功能情况比较 表3 两组关节功能情况比较(X±S)组别 病例数 O I级 II级(%) III级(%) IV级(%)治疗组 40 4(10) 8(20) 17(42.5) 6(15) 5(12.5)对照组 20 2(10) 5(25) 7(35) 3(15) 3(15) 注:经统计学检验,两组病例无显著差异(P>0.05)4.两组病例主要理化指标的比较 表4 两组病例主要理化指标的比较( X±S)组别 病例数 类风湿因子 血沉 粘蛋白 C反映蛋白 (例) (滴度) (mm/h) (mg/L) (mg/L)治疗组 40 2.74±0.56 35.12±10.53 822.96±201.34 19.55±9.5对照组 20 2.81±0.63 33.03±11.65 789.63±265.31 17.89±8.6注:经统计学检验,两组病例无显著差异(P>0.05)表1、2、3、4表明,两组病例在年龄、病程、主要临床及理化指标等因素之间无显著差(P>0.05),各组病例具有可比性 七、临床疗效1. 总体疗效见表5表5 两组病例临床疗效统计 组别 病例数 临床疗效 显效 有效 无效 总有效 有效率(例) (例) (例) (例) (例) (例) (例) 治疗组 40 5 8 20 7 33 82.555对照组 20 2 2 5 11 9 45▲示与对照组相比P>0.01表5显示,FSN治疗组有效率为82.5%,对照组有效率为45%,两组疗效有显著性差异(P
何延智1 谢芳2(1.四川省绵阳市中医院,四川绵阳621000;2.成都中医药大学,成都610075)摘要:目的 观察中医针灸配合药物治疗急性痛风性关节炎的临床疗效观察。方法 针刺、穴位注射正清风痛灵注射液和口服除湿蠲痹止痛中药、中成药。结果 痊愈125例,占39%;显效157例,占49%;好转38例,占12%;无效0例。结论 中医针灸配合药物治疗急性痛风性关节炎疗效肯定,值得推广。关键词:痛风性关节炎;针药并用痛风(gout)是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高引起的疾病。关节疼痛是痛风病的一个典型症状,其早期疗效和转变对本病有极大的指导意义。急性期时,常于午夜起病,出现下肢远端单一关节红肿热痛和功能障碍。也可见于部分上肢关节。在此期间,常伴有白细胞数量升高,血沉加快和高尿酸血症。初次发作多呈自限性,但关节活动恢复后,上述症状可因受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、手术、感染等诱发。反复多次发作之后,关节急性及慢性炎症的表现就会逐渐产生,从而导致关节变形、致残和其他内脏器官如肾脏的器质性病变。一般认为,关节炎发作越频繁,早期发作时的治疗效果越差,就越容易出现痛风石,预后就越差;有效的治疗可以改变本病的自然规律,控制血尿酸浓度,减少或阻止痛风石的产生,从而改善预后。1 治疗与方法1.1一般资料 本组320,男258例、女62例;年龄最小22岁、最大75岁,以30~50岁最多:其中跖趾关节185例、踝关节33例、足背关节58例、膝关节44例,病程最短者2个月、最长者35年。所有患者均经X线片,滑囊液检查和实验室检查等呈阳性并排除风湿性关节炎、假性痛风、化脓性关节炎及创伤性关节炎等病患。1.2 治疗方法:(1)一般治疗:调节饮食,限制高嘌呤食物(心、肝、肾、脑、鱼虾、海味、豆制品等),严格禁酒,多饮水(每天2000ml以上)避免诱发因素等。(2)针灸治疗:根据疼痛部位选用合适的毫针,取穴以邻近取穴为主,如疼痛以跖趾关节为主可选穴:太冲、太溪、解溪、足临泣等;以膝关节为主可选:犊鼻、内膝眼、鹤顶、梁丘;以踝关节为主可选:丘墟、昆仑、解溪、太冲、申脉、商丘、照海、太溪;以足背关节疼痛为主可选:太冲、冲阳、解溪、足临泣;配合足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴。选取两组穴位连接电针,结合红外线照射。针刺结束后给于穴位注射正清风痛灵液,首次用量50mg,如无明显不良反应可加大量至每日100mg。该用量为最佳剂量。此后维持该剂量至病情缓解或痊愈。(3)中药治疗:内服除湿蠲痹止痛中药,以四妙散加味为主方:苍术15g、黄柏20g、薏苡仁30g、川牛膝20g、土苓30g、泽兰30g等,二日一剂,每日三次,一般4-5剂。2 治疗效果:320例中痊愈125例,占39%;显效157例,占49%;好转38例,占12%;无效0例,总有效率100%。3 典型病例:黄xx,男,40岁,2006年3月3日就诊。既往有明确的痛风病史。因3日前大量饮酒后出现左膝关节剧烈疼痛、肿大、不能屈伸,由家属扶入医院。立即查血尿酸620umol/l,血沉53mm/h。查体:左膝关节皮温显著升高,整个关节肿大,按压滑膜囊有波动感。行膝关节腔穿刺,抽取淡黄、混浊积液55ml。针刺选穴:内膝眼、犊鼻、鹤顶、足三里,三阴交。分别于内膝眼、犊鼻;鹤顶、足三里连接电针,选用10Hz连续波,强度以患者舒适为主,结合红外线烤灯,共治疗1小时。取针后用正清风痛灵注射双侧足三里及左膝关节腔,消炎止痛膏外敷保留一天。内服中药益肾蠲痹丸及四妙散。第二日,即诉关节疼痛显著好转,未查见关节腔积液,屈伸功能基本不受限,继续同前治疗。连续治疗三次后,症状完全消失,查实验室各项指标已恢复正常。4 讨论:痛风性关节炎以关节红、肿、热、痛,功能障碍为主要表现,从祖国医学看来当属“痹症”之“热痹”范畴。痹症与外感风、寒、湿、热等邪气及人体正气不足有关。故李东垣有:“痛风多属血虚,然后寒热得以侵之”。朱丹溪认为痛风病因病机有风、痰、湿、瘀之分。痛风的发生主要是由于人体脏腑功能偏颇,营卫气血失调,肌表经络遭受风、寒、湿之邪侵袭,是气血经络为病邪所阻,局部失于营养而致。因此正虚邪实为其主要病因。痛风性关节炎的病变部位主要在关节,,它的发病首当责之于肾经与肝经。肾藏精,主骨,肾精的盛衰关系着骨的生长发育和坚强脆弱。肾精充实,则骨髓生化有源,骨骼的髓之滋养而坚韧有力,关节滑利;如果肾精亏虚,则骨髓生化无源,不能荣养骨骼,则骨骼脆弱,不耐劳作,甚至不能屈伸乃至变形、残废;肝藏血,主一身之筋。肝血充盛,则全身筋肉得以濡养,经脉肌肉舒畅条达,关节稳固,活动有力;如果肝血不足,则不能濡养四肢筋肉,肌肉瘦小,筋经无力,不能支撑关节,甚至关节失用。因此,治疗本病当以“益肾强筋,通经活络”为大法。由上面的病例来看,选穴犊鼻、内膝眼、鹤顶为近端取穴,能通经活络,行气止痛;三阴交沟通三阴经,能补脾胃,调肝肾,强筋健骨;足三里培补后天之本,扶助正气,健脾除湿;益肾蠲痹丸主要由熟地黄、仙灵脾、全当归、鹿衔草、全蝎、蜈蚣、蜂房、地鳖虫等药物组成,具有标本兼顾,益肾壮督,蠲痹通络的功效。正清风痛灵注射液是中药青风藤的提取物,其主要成分是盐酸青藤碱,它能显著降低5-HT引起的血管通透性增加,能抑制机体非特异性免疫、细胞免疫、体液免疫及迟发型超敏反应,对肌肉酸痛、关节肿胀、疼痛、屈伸不利、麻木僵硬等有较好的疗效。综上所述,运用中医内、外治结合的针药并用疗法,临床治疗时间短、疗效好、花费少;避免了因服用西药的消炎镇痛药、抑制尿酸药、排泄尿酸药等对人体胃肠、肝、肾造成的损害和不易根治的特性。值得临床推广运用。参考资料1.叶任高.内科学(高等医药院校教材第五版)北京:人民卫生出版社2000:877-8842.姚凤祥.麻世迹.陈阳现代风湿病学.北京:人民军医出版社1997:159-1633.路志正.焦树德.实用中医风湿病学.北京:人民卫生出版社1996:658-668
临床疗效观察 绵阳市中医院风湿免疫科 何延智(621000)【关键词】 系统性红斑狼疮 中医中药 患者,女,62岁,从1960年起出现关节疼痛、疲乏、手足心热、腰酸痛,因症状较轻尚未引起重视并于1963.1964.1966.1968.1970年依次经历5次妊娠及生产。从1970年始上述症状逐渐加重,1978年8月患者因干农活时不慎被农具损伤鼻翼皮肤,遂出现鼻溃烂出血,1月后全身皮肤出现盘状红斑伴有瘙痒、出血、烧灼感、腰痛、关节痛、疲乏、手足心热症状,并出现口干口苦、眼干、口腔溃疡、脱发、低热、体重减轻、面浮肢肿、头昏头痛、烦躁、光敏感等现象,经当地中医院中药加激素治疗4月后(具体用药不祥)症状无缓解。1980年患者去成都中医学院附属医院就诊,多次查ANA阳性,LE细胞阳性,RF阳性而诊断为SLE,经皮肤科王渭川老师自拟红三方进行治疗,拟方:(A)红一方:蜈蚣2g 白花蛇9g 黑故脂12 g 土鳖9g 生蒲黄9g 银花9g 地骨皮9g 红花9g 桃仁9g 枣皮12g 党参30g 血藤18g 槟榔6g 紫草60g 连翘9g 北五味12g 生黄芪30g (B)红二方:鹿角胶15g 阿胶9g 蜈蚣2g 砂仁6g 白叩6g 黑故脂g 白花蛇9g 紫草60g 地骨皮9g 地鳖虫9g 蒲黄9g 党参30g 北五味12g 枣皮12g 槟榔6g 鸡血藤18g 生黄芪30g 鸡内金9g 厚朴6g(C)红三方:王灵 3g 鹿角胶15g 阿胶9g 厚朴9g 砂仁6g 自叩6g 蜈蚣2g 白花蛇9g 紫草60g 黑故脂12g 地鳖虫9g 蒲黄9g 北五味12g 枣皮12g 党参30g 黄芪30g 槟榔6g 鸡血藤18g 鸡内金9g 八味草药:蛇头一颗草60g 蛇舌草60g 半枝连30g 无花果30g 石大牢30g 隔山撬15g 苦荞头15g 瞿麦15g 。服用方法:红一方12剂;红二方12剂;红三方24剂依次服用48剂为一疗程,其中每一剂均配以八味草药煎熬同服,每3日一剂。服药后患者自述诸症有所好转,共服药22年,其间有3次因患者擅自停药出现症状反跳并加重,出现全身皮肤溃烂出血、瘙痒、脱发明显等,遵医嘱将红一方配以八味草药每日一剂,共10剂服用后坚持原方案治疗其症状均能得到有效控制。2002年12月患者慕名前来我科求治,症见:持续低热、易疲劳、关节时有疼痛、腰酸痛、无痛性口腔溃疡、双下肢浮肿。查体:持续低热T38C左右、面颈部及双手背有盘状红斑并伴脱屑结痂、对光敏感、口腔溃疡、心肺听诊无明显异常,肝肋下未扪及、脾触及久满腹大、叩诊移浊阳性、肾区有叩击痛、双下肢凹陷性水肿。实验室检查:B超提示大量腹水。血:血沉80mm/h、血小板8万/mm、SLE细胞阳性、ANA阳性、抗ds-DNA阳性、BUN12mg%、Cr15mg%、血清蛋白G40g/L、A21g/L、尿蛋白C(+++)。西医诊断:SLE、SLE低热、SLE膜型狼疮性肾炎、低蛋白血症、SLE口腔溃疡。中医诊断:斑痹、肾损症、水肿症、口疳。治法:养阴清热、利水消肿,治疗上予以中药加羟氯喹、帕呋林,用法:中药拟方:生石膏30g 生地30g 生苡仁30g 生黄芪30g 知母10g 茯苓12g 猪苓12g 黄芪15g 龟版20g 鳖甲30g 三慈姑30g 牛黄粉等15味中药,嘱患者每2日一剂,每日三次,每次100ml.羟氯喹100mg Bid Po 帕夫林2片Tid ,服用3月后患者感低热、腰酸痛及关节疼痛等症状明显好转,但逐渐出现双眼视力下降,考虑为羟氯喹的副作用所致,故停用羟氯喹,以中药自拟方为主辅以中成药帕夫林及九九灵芝胶囊,治疗6月后,复查B超腹水完全吸收,无红斑、皮疹、色素斑消退,腰痛不显、无低热、无浮肿、辅助检查:尿蛋白降至正常,BUN8mg%、Cr为0.9mg%,三次复查:SLE细阴性、ANA阴性、抗DS-DNA阴性,嘱患者坚持中药治疗至今,整个病程中未用糖皮质激素及免疫抑制剂。 【讨论】系统性红斑狼疮属于临床疑难病证之一,它往往涉及到多功能的损害。近10年来随着免疫检测技术的不断进步,临床医师对此病认识的逐渐普及,早期、轻型和不典型病例的诊断水平不断提高。在治疗上多数医院多采取大剂量糖皮质激素,免疫抑制剂及非甾体类消炎镇痛等对症支持治疗,在短期内疗效显著但长期使用将产生严重的副作用,不利于疾病的转归。红斑狼疮属于中医的“痹病”“痹证”“虚证”的范围,对其局部临床表现许多学者认为与水肿、饮证、血证、周痹、热痹、阴阳毒、丹疹、日晒疮、蝴蝶疮等病证有类同之处。祖国医学认为红斑狼疮的基本病机为本虚标实:素体不足、真阴亏损为本;郁热、血瘀、积饮、水湿等为其标实。治疗上多以滋阴清热、活血化瘀、利水消肿、通经活络为主。本病例所用的红三方辨证施治,红一方重在益气活血、疏经通络为主;红二方重在温肾壮阳利湿、滋阴清热;红三方重在活血化瘀止痛;八味草药共奏清热解毒、祛风止痒之效,能明显改善皮肤溃烂和瘙痒症状。至本科治疗时,辨证属阴虚发热,水饮内停。用生石膏、知母、生地、黄芩能退热抑制体温中枢降低体温,同时具有抗变态反应,抑制过敏反应,重用黄芪能益气扶正、气能生血、使驱邪不伤正,它所含的黄芪多糖能明显增强人体免疫功能,主要是细胞免疫,能增强淋巴细胞、巨噬细胞、和T细胞的数量以及吞噬和杀伤功能。茯苓、猪苓、苡仁合用长于利水消肿,有较强的利尿功效,龟版和鳖甲性偏凉是药物中较少的补阴精之品,有滋阴替阳、补肾填精功效,为阴中至阴之品,含动物胶质还含抗血管硬化物质,有增强免疫功能和降低体温的作用。山慈姑与牛黄粉有较强的清热解毒作用,现在药理学研究报道,牛黄粉不仅有抗惊厥和中枢退热功效同时还能增加血小板计数、降低毛细血管通透性,能有效改善SLE的红斑、色素斑及皮疹现象。现代中医研究认为许多中医中药在治疗红斑狼疮上大有潜力,中药有免疫增强药、免疫抑制药、免疫双向调节药3类,合理的配伍能提高细胞免疫,调整亢进的体液免疫,减少免疫复合物沉积,长期服用能使病人逐渐恢复和建立正常的免疫功能。同时某些中药如生石膏、寒水石、滑石等具有较强的抑制体温中枢而降低体温的作用,黄芩、忍冬藤、生地能抗过敏、抗变态反应、抗风湿解除肌肉酸痛,赤芍、丹参、川芎等能抑制血管炎;扩张血管;改善微循环及末梢血供,减轻皮肤瘀点紫斑等现象。本病患者坚持中药治疗24年,疗效显著,进一步论证了中医药治疗系统性红斑狼疮的可能性,更深层次的了解中医中药在调整免疫方面的作用,有利于更好的治疗红斑狼疮。【文献摘要】 沈丕安,红斑狼疮中医临床研究,人民卫生出版社